La burocracia de la salud pública: enemiga del público, enemiga de la salud

En Colombia hablar de salud pública es tocar una fibra sensible de la sociedad. No hay colombiano que no haya experimentado la desesperante espera en una sala de urgencias, la angustia de una autorización negada o la sensación de que el sistema de salud, en lugar de estar al servicio de la vida, se sostiene sobre un entramado de trámites, papeles y protocolos que parecen diseñados más para proteger a la institución que al paciente. El problema, sin embargo, no se reduce a una simple queja ciudadana; es estructural, y radica en la lógica misma de cómo funciona la burocracia estatal en el ámbito de la salud. Max Weber advirtió que la burocracia es necesaria para garantizar la previsibilidad y la organización, pero también alertó sobre sus excesos y su rigidez. Ludwig von Mises fue más radical: sin mercado, sin precios y sin competencia, toda burocracia se vuelve incapaz de medir si lo que hace es valioso o si desperdicia recursos. La salud pública, atrapada en ese dilema, encarna de manera dramática esta contradicción.

Cuando un hospital público depende de un presupuesto aprobado en una asamblea o en un concejo, sus incentivos se alejan del paciente y se acercan al político de turno. Los recursos se asignan en función de lo que se decide en oficinas y despachos, no en lo que realmente necesitan los ciudadanos. No existe allí el cálculo económico que permite en el mercado identificar pérdidas y ganancias. Una clínica privada, como la Imbanaco en Cali, sabe que si sus servicios no generan valor para el paciente, este se irá a otra institución, y con él sus ingresos. El hospital público, en cambio, carece de esa brújula. Recibe dinero de los impuestos, atiende una demanda que no puede rechazar, pero no tiene manera real de medir si está produciendo valor o si está derrochando recursos. En esa medida, su éxito no se mide por la satisfacción del paciente ni por la eficiencia de sus procesos, sino por la capacidad de justificar mayores presupuestos.

La consecuencia inmediata es un sistema que, como un animal que solo sabe alimentarse, se expande pidiendo más y más recursos, sin evaluar de manera objetiva si estos recursos se traducen en mejores resultados en salud. Esto explica por qué, a pesar de los incrementos en el gasto público en salud —que en Colombia supera ya el 7% del PIB, una cifra similar a la de países desarrollados—, seguimos enfrentando las mismas barreras: demoras en asignación de citas, escasez de medicamentos, sobrecarga en urgencias y hospitales públicos endeudados. El caso del Hospital Universitario del Valle es ilustrativo: tras años de reestructuraciones, inyecciones de capital y ajustes administrativos, la institución aún enfrenta problemas crónicos de gestión. No se trata de falta de dinero, sino de un sistema que no puede calcular si el dinero se está utilizando de manera eficiente.

Esta es una realidad que no se limita a Colombia. En Inglaterra, el NHS —modelo histórico de salud pública universal— se encuentra en una crisis permanente: listas de espera que superan los seis meses, huelgas de médicos y enfermeros, hospitales colapsados. Mientras tanto, el gasto en salud no deja de crecer. La paradoja es evidente: más dinero no significa mejor atención. Lo que ocurre es que sin precios claros, sin competencia y sin retroalimentación real del consumidor, el sistema pierde la capacidad de autocorregirse. Se convierte en un aparato que mide su éxito en función de los recursos que absorbe, no en los resultados que entrega.

Lo mismo podemos observar en la vida cotidiana de un colombiano promedio. Una persona que intenta acceder a un examen especializado en un hospital público debe recorrer un laberinto de autorizaciones, filas, ventanillas y papeles. Esa maraña burocrática no solo consume tiempo y energía, también refleja la lógica de un sistema que se protege a sí mismo de la demanda en lugar de orientarse hacia su satisfacción. Y mientras tanto, quienes tienen recursos terminan acudiendo a clínicas privadas, donde la retroalimentación del mercado obliga a mantener estándares de calidad, innovación tecnológica y eficiencia en los procesos. Es esa diferencia en los incentivos la que explica por qué una clínica privada puede ser reconocida como una de las mejores empresas para trabajar, mientras un hospital público atraviesa crisis laborales y huelgas sindicales.

El debate no es, como muchos lo presentan, entre un sistema solidario y un sistema mercantilista. Es mucho más profundo. La pregunta central es: ¿cómo sabemos si lo que estamos haciendo en salud pública realmente aporta valor a la sociedad? Si no hay precios que permitan medir costos y beneficios, si no hay competencia que obligue a mejorar, si no hay consumidores que puedan elegir y premiar con su decisión a las mejores instituciones, lo que tenemos es un aparato ciego, que actúa arbitrariamente, expandiéndose sin dirección ni control. En ese sentido, la crítica de Mises resuena con fuerza: sin precios, toda asignación de recursos es derrochadora.

Y sin embargo, la salud pública se encuentra en un dilema particular. Porque a diferencia de otros servicios —transporte, telecomunicaciones, energía—, la salud toca el terreno de la vida humana, que no puede reducirse a un cálculo monetario. Nadie quiere que el acceso a una cirugía dependa únicamente del bolsillo del paciente. Pero tampoco podemos negar que el actual modelo burocrático ha demostrado ser incapaz de garantizar acceso oportuno, calidad y sostenibilidad. ¿Qué hacer entonces? ¿Cómo equilibrar la necesidad de solidaridad con los incentivos de eficiencia?

Algunos países han intentado fórmulas mixtas: competencia regulada, seguros obligatorios pero privados, sistemas donde el Estado garantiza cobertura universal pero los proveedores compiten por contratos según calidad y costo. Es el caso de Holanda, Alemania o Suiza, donde los sistemas de salud logran combinar solidaridad con disciplina de mercado. Colombia, con su modelo de EPS, intentó un camino intermedio, pero la politización, la captura de recursos y la corrupción han desvirtuado los objetivos originales. La eliminación de las EPS, como propone el actual gobierno, no resolverá el problema de fondo: solo sustituirá una burocracia por otra, y probablemente aumentará la concentración de poder en manos de un aparato estatal que ya ha demostrado su ineficiencia.

La salud pública, en su forma actual, es enemiga del público porque no responde a sus necesidades reales, y es enemiga de la salud porque consume recursos sin asegurar que estos se traduzcan en bienestar. No se trata de un ataque a los médicos, enfermeros o trabajadores de la salud, que a menudo son víctimas de este mismo sistema, sino a la lógica burocrática que gobierna la estructura. Seguir alimentando esa maquinaria con más impuestos y más presupuestos no hará que funcione mejor; solo la hará más grande y más insaciable.

La pregunta que debemos hacernos hoy en Colombia, en medio de un debate nacional sobre la reforma a la salud, es si queremos seguir confiando la vida y la salud de millones de personas a un aparato burocrático que no puede medir ni corregir su propia eficiencia. Tal vez ha llegado la hora de aceptar que el mercado, con todos sus defectos, ofrece herramientas de retroalimentación que la burocracia jamás podrá reproducir. Y tal vez ha llegado el momento de superar la falsa dicotomía entre lo público y lo privado para diseñar un sistema donde la solidaridad no esté reñida con la eficiencia, y donde la vida del ciudadano no quede atrapada en la telaraña de los trámites, sino que sea el centro mismo de todo el sistema.